Code EXO et régime spécial : Tout savoir

Chaque français est couvert par la Sécurité Sociale. Mais, tout le monde n’est pas couvert de la même manière. Le régime spécial dépend de la situation professionnelle et/ou personnelle et le code EXO justifie le taux de remboursement. Ces informations sont obligatoires lors de la télétransmission. Découvrez ici tout ce qu’il faut savoir sur les régimes spéciaux et les codes EXO à appliquer.

Qu’est-ce que le code exonération ?

Votre logiciel de télétransmission, Caree, est directement relié à PEC+. Sur Caree, la fiche patient se remplie automatiquement dans 90% des cas. Si l’AME (aide médicale d’Etat) ou le NIR (numéro d’inscription au répertoire) est inconnu, il faudra les renseigner manuellement.  Parmi ces informations, figurent le code d’exonération et le régime auquel ils appartiennent. Au moment de la télétransmission, il vous faudra vérifier ces informations et les modifier si nécessaire.

Par définition, le code exonération fait référence à une classification des bénéficiaires de la sécurité sociale en France. Il est utilisé pour différencier les personnes qui sont exonérées de certaines charges et frais lors de l’accès aux soins médicaux. Le système de sécurité sociale en France repose sur le principe de solidarité, où chaque assuré contribue financièrement à travers ses cotisations sociales pour bénéficier d’une couverture maladie obligatoire. Cependant, certaines personnes peuvent être exonérées de ces cotisations en fonction de leur situation personnelle. Parmi les bénéficiaires, on retrouve :

• Les personnes bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle CMU, qui est un régime spécial permettant aux personnes à faibles revenus d’avoir une couverture maladie intégrale. Ces personnes sont totalement exonérées de cotisations et de frais médicaux et bénéficient de remboursements à 100% de leurs dépenses de santé.
• Les personnes atteintes d’une Affectation de Longue Durée ALD. Ces ALD sont des maladies reconnues comme étant graves et nécessitant un suivi médical régulier comme par exemple une chimiothérapie ou une dialyse. Les personnes atteintes d’une ALD sont exonérées du ticket modérateur, c’est-à-dire qu’elles sont remboursées à 100% de leurs dépenses médicales, y compris les dépassements d’honoraires.
• Les personnes en situation de handicap qui sont bénéficiaires de l’Allocation Adulte Handicapé AAH et les pensions d’invalidité. Ces derniers sont pris en charge à hauteur de leurs frais médicaux, incluant les frais dentaires, auditifs et optiques.

Les codes exonérations permettent donc à la sécurité sociale d’identifier et de classer ces différents bénéficiaires afin de faciliter la gestion des remboursements. Dans le cas ou certains soins ne seraient pas exonérés, tels que les frais d’hospitalisation, les dépassements d’honoraires ou les franchises médicales, il est nécessaire de souscrire à une assurance complémentaire santé aussi appelée mutuelle. Selon le contrat souscrit avec cette dernière, vous pourriez obtenir le remboursement de ces frais sur présentation d’une feuille de soins.

Les codes EXO et leurs significations

Le code EXO sert à justifier le taux de remboursement de votre patient et servira lors de la télétransmission de vos factures à la caisse d’assurance maladie. Cette étape est obligatoire pour les taxis conventionnés et nécessite de connaitre les significations des codes exonérations afin d’appliquer le bon.

Il existe plusieurs codes d’exonérations mais véritablement 3 taux de remboursement : 55%, 85% et 100%. Voici les différents codes EXO et leurs significations :

• 0 (55%) = Reste à payer ou mutuelle
• 0 (85% CRPCEN) = Employé de notaire
• 3 (100%) = Soins particuliers exonérés
• 4 (100%) = Affectation Longue Durée (ALD)
• 5 (100%) = Pension militaire
• 6 (100%) = Employé SNCF
• 7 (100%) = Préventif
• 9 (100%) = Fond de solidarité vieillesse (FSV)

Ce code Exo sera automatiquement renseigné grâce à la connexion PEC+. Vous pourrez le modifier en fonction de la course effectuée pour éviter un rejet.

Qu’est ce que le régime spécial ?

Le régime spécial de l’assurance maladie fait référence aux différents régimes spéciaux tels que l’Aide Médicale de l’Etat ou le C2S. Ces régimes sont mis en place pour assurer la sécurité sociale et offrir une couverture santé à certaines personnes spécifiques. Voici les différents régimes et leurs significations :

• La C2S ou Complémentaire Santé Solidaire est un régime qui propose une prise en charge complète des frais de santé des personnes résidant en France et ayant des ressources limitées. Il couvre les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale tels que les dépassements d’honoraires, certains médicaments non remboursés, etc. Les bénéficiaires du C2S sont affiliés à la caisse d’assurance maladie CPAM et bénéficient d’une Carte Vitale.
• L’AME ou Aide Médicale de l’Etat permet l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France depuis au moins 3 mois consécutifs mais qui ne possèdent pas de titre de séjour. Il existe deux types d’AME. L’AME de base ne donne pas l’accès à une carte vitale mais à une attestation de droits AME. Ses bénéficiaires possèdent un NIR commençant par 7 ou 8. Enfin l’AME Complémentaire donne accès à une carte vitale en plus de l’attestation de droits AME. Pour obtenir le remboursement de ses frais médicaux, le bénéficiaire doit les justifier par une feuille de soins. Contrairement à l’AME de base, le NIR des bénéficiaires de l’AME Complémentaire commence par 1 ou 2.
• L’Arrêt de travail maternité ouvre des droits d’indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale. Elle permet de compenser la perte de revenu pendant cette période. De plus, la sécurité sociale prend en charge les frais médicaux liés à la grossesse et à l’accouchement.

En bref, le régime spécial de l’assurance maladie regroupe les différents dispositifs tels que l’AME, le C2S et l’arrêt maladie maternité. Ces régimes permettent d’assurer la couverture santé des personnes qui en ont besoin, en prenant en charge une partie ou la totalité de leurs frais médicaux. Ils sont gérés par la CPAM et garantissent l’accès aux soins pour tous, indépendamment de leur situation professionnelle, financière ou administrative. Ce régime sera automatiquement renseigné grâce à la connexion PEC+. Vous pourrez le modifier en fonction de la course effectuée et du code d’exonération indiqué pour éviter un rejet.

Les bonnes pratiques

Certaines règles sont à connaitre pour éviter un rejet :

•  Si votre patient a un régime C2S et un code Exo 4 vous devrez choisir l’un des deux. Attention à ne jamais associer ces deux informations.
• Vérifier le type de course effectuée pour ne pas confondre un Exo à 55% avec celui à 100%. Consultez nos ressources pour traiter cette erreur.
• En cas de rejet, consultez la caisse de votre patient qui vous fournira toutes les informations. 

Notez bien que Caree attribuera, par défaut, le code d’exonération et le régime spécial utilisé lors de la dernière course de votre patient. Pensez à vérifier qu’il correspond à la course actuelle. Caree met à votre disposition un support rempli de tutoriels qui vous accompagne de la création de votre compte à la facturation.